Behandlung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Freiheitsbeschränkende und freiheitsentziehende Maßnahmen
Indikationen freiheitsbeschränkender und freiheitsentziehender Maßnahmen
Anforderungen an die Gestaltung und Qualitätssicherung im Umgang
mit freiheitsbeschränkenden und freiheitsentziehenden Maßnahmen

Leitlinie – freiheitsbeschränkende und freiheitsentziehende Maßnahmen zur Sicherung des Behandlungszieles in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie

Bundesarbeitsgemeinschaft der Leitenden Klinikärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie
und Psychotherapie e. V.

Kinder und Jugendliche, die in eine Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie aufgenommen werden, leiden an schwerwiegenden psychischen Störungen, die in der Regel ihren Entwicklungsprozess tiefgreifend gefährden. Häufig treten diese Erkrankungen in Form gravierender Störungen der sozialen Interaktion in Erscheinung.

Psychische Krankheit wirkt sich nicht nur in Form subjektiven und das Umfeld des Kindes miteinbeziehenden Leidens aus, sondern sie bedroht auch den erfolgreichen Prozess seiner Entwicklung und Erziehung.

Die Behandlung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie muss neben der Linderung oder Heilung der psychischen Störsymptomatik daher auch dazu beitragen, Erziehung und Förderung des jungen Menschen wieder möglich zu machen bzw. diese aufrechtzuerhalten. Im Hinblick auf dieses Ziel arbeiten Ärzte und Psychologen, denen die psychiatrisch-psychotherapeutische Fallführung obliegt, eng mit den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des Pflege- und Erziehungsdienstes sowie mit weiteren, in der Regel stationsübergreifenden, therapeutischen Diensten zusammen.

Die Entscheidung zur Krankenhausbehandlung eines psychisch kranken Kindes oder Jugendlichen gründet in aller Regel auf der Überzeugung, dass die psychiatrische und psychotherapeutische Behandlung zumindest zeitweilig nur innerhalb eines klinischen Schutzraumes gelingen kann.

Diagnostik und Therapie in der Kinder- und Jugendpsychiatrie erfolgen stets unter Beachtung der Verantwortung und Rechte von Eltern/ Sorgeberechtigten. Die Achtung der Würde und Selbstbestimmung der kranken Kinder und Jugendlichen und ihrer Sorgeberechtigten ist Voraussetzung jeder Behandlung.

Das gilt auch und besonders für den Umgang mit Krisensituationen, in denen Maßnahmen
zur Anwendung kommen, die zeitweise die Freiheit des Kindes/Jugendlichen einschränken. Zwischen dem therapeutisch-pädagogischen Team, dem betroffenen jungen Menschen
und den Sorgeberechtigten/Eltern müssen Interventionsstrategien vereinbart werden, die transparent, vorhersehbar und verbindlich gestaltet sind.

Die psychiatrische Behandlung soll dem betroffenen Kind/Jugendlichen durch erfolgreiche Linderung oder Heilung seiner Erkrankung dazu verhelfen, die Fähigkeit zu einer altersentsprechenden Selbstständigkeit und Identitätsbildung wiederzuerlangen und zu festigen. Erfolgt die Einleitung oder Durchführung der Behandlung unter Unfreiwilligkeit und unverkennbarem Widerstand des jungen Menschen, so muss die Besonderheit der emotionalen und sozialen Situation des Patienten, der von dieser Maßnahme betroffen wird, gemeinsam mit allen Verantwortlichen reflektiert werden.

Freiheitsbeschränkende und freiheitsentziehende Interventionen, die vorwiegend mit therapeutischen Mitteln, selten mit Maßnahmen des Einschließens oder körperlicher Fixierung zu gestalten sind, sind nur gerechtfertigt, wenn sie das Kind oder der Jugendliche vor oder nach Abklingen, eventuell auch während eines Erregungs- bzw. Ausnahmezustandes als Ausdruck einer therapeutisch und pädagogisch verantworteten Absicht erlebt, ihm die psychotherapeutische, heilpädagogisch begleitete Behandlung sicherzustellen, ohne die der Patient keinen Zugang zu seiner gestörten seelischen Entwicklung finden kann.

Therapeutische Erfahrungen in Kliniken für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie haben gezeigt, dass freiheitsbeschränkende Maßnahmen dann einen Rahmen für notwendige Therapie geben können, wenn sie über die Auseinandersetzung mit eigenen Impulsen und Gedanken Teil des therapeutischen Prozesses sind.

Da alle klinischen Einrichtungen der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie prinzipiell Aufgaben der Pflichtversorgung zu erfüllen haben, muss jede Einrichtung dazu in der Lage sein, auch Möglichkeiten der Behandlung unter freiheitsentziehenden Bedingungen zu realisieren.

Die Anwendung freiheitsbeschränkender und freiheitsentziehender Maßnahmen im Sinne einer Behandlung unter geschlossenen Bedingungen kommt für folgende Indikationen in Betracht:

3.1 Krankheitsbedingter Verlust der Ich-Steuerung

Ein wesentliches Merkmal von gravierenden psychischen Erkrankungen, die zu einer Krisenintervention unter stationären Bedingungen führen, ist der längerdauernde, nicht nur vorübergehende Verlust der Ich-Steuerung, der Realitätsorientierung und der Fähigkeit, altersentsprechende Eigenverantwortlichkeit wahrnehmen zu können. In solchen Krankheitszuständen kann es sowohl für den Kranken selbst als auch für andere zu erheblicher Gefährdung kommen. Aufgrund der zeitweise bestehenden Hilflosigkeit hat der erkrankte Mensch Anspruch auf Maßnahmen zur Sicherung seiner persönlichen Interessen und zur Vermeidung von sich selbst oder/und andere massiv schädigenden Verhaltensweisen. Die einschlägige Gesetzgebung sieht vor, dass eine Behandlung vorübergehend auch gegen den Willen des Kranken erfolgen muss.

3.2 Als Aufgabenstellung des Maßregelvollzuges

Ein Problembereich, in dem die Entscheidung zur Aufnahme von Minderjährigen unter geschlossenen Bedingungen fachlich eindeutig begründet ist, ist der Maßregelvollzug nach den §§ 63 und 64 StGB bzw. § 7 JGG und die stationäre forensische Begutachtung auf Anordnung der Justiz nach § 81 (Unterbringung zur Beobachtung des Beschuldigten) bzw.
§ 126 a StPO (einstweilige Unterbringung). Neben Rechtsbrechern mit akuten psychischen Erkrankungen kommen auch straffällig gewordene Personen mit Persönlichkeitsstörungen oder intellektueller Minderbegabung zur Anwendung dieser Maßnahmen in Betracht. Voraussetzung ist, dass die Wiederholungsgefahr der Straftat nicht nur bloß möglich sondern auch wahrscheinlich ist. Die Behandlungsbedürftigkeit reicht als alleinige Voraussetzung für die Unterbringung im Rahmen der Maßregel nicht aus. Der Kranke muss auch als für die Allgemeinheit gefährlich gelten.

Die Frage der Verhältnismäßigkeit der Anwendung einer Maßregelanordnung ist bei Kindern und Jugendlichen in besonderer Weise zu prüfen. Auf die Anforderungen an die Qualität der forensischen Begutachtung muss nachdrücklich hingewiesen werden.

Angesichts der insgesamt geringen Fallzahl von 35 bis 40 betroffenen Jugendlichen in der gesamten Bundesrepublik ist von einem nur geringen Platzbedarf auszugehen.

Die Behandlung von Jugendlichen im Maßregelvollzug kann, wenn nicht Anforderungen an erhöhte Sicherheit im Vordergrund stehen, in Abstimmung mit dem einweisenden Richter integrativ auf einer jugendpsychiatrischen Station erfolgen.

Für die verbleibende, sicher kleine Gruppe von Jugendlichen, die aufgrund einer besonderen Gefährlichkeit im Rahmen einer psychischen Erkrankung zu behandeln sind, werden bundesländerübergreifend einige wenige spezielle Stationen mit erhöhter Sicherung benötigt, die über die notwendigen strukturellen und baulichen Voraussetzungen verfügen.

Die Integration von straffälligen Jugendlichen mit Suchtmittelmissbrauch auf einer Station der Regelversorgung wird nur im Einzelfall in Frage kommen. Im Umgang mit diesem Personenkreis bietet sich die enge Kooperation mit der Erwachsenenpsychiatrie besonders dann an, wenn der Jugendliche voraussichtlich eine über das 18. Lebensjahr hinausgehende Behandlung benötigt. Kooperative Vorgehensweisen existieren hier bereits.

Gelegentlich sind Aufgaben der Begutachtung im Rahmen einer "Unterbringung zur Beobachtung" gemäß § 73 JGG zu leisten.

3.3 Anwendung freiheitsbeschränkender oder freiheitsentziehender Maßnahmen als Teil einer Behandlung, die sozialpädagogische Struktursetzung zur Sicherung von Diagnostik und Therapie voraussetzt

Der besondere kinder- und jugendpsychiatrische Behandlungsbedarf bei dieser Problematik wird durch Verhaltensweisen von Kindern und Jugendlichen mit mangelnder pädagogischer Lenkbarkeit oder Erreichbarkeit begründet, von denen eine erhebliche Gefährdung der eigenen Person oder anderer ausgeht. Als Gefährdung werden zum einen aggressive Durchbrüche und Kontrollverluste angesehen, zum anderen wird eine langfristige Selbstgefährdung des Jugendlichen/Kindes aus Symptomen wie Verwahrlosung, Schulverweigerung, Drogenmissbrauch oder gravierender sexueller Auffälligkeit abgeleitet.

Um solche Verhaltensstörungen von rein pädagogisch gelagerten Problemfällen abzugrenzen, wird die Zuständigkeit des Fachgebietes der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie damit begründet, dass der dringende Verdacht besteht, dass die beobachtete Eigen- oder Fremdgefährdung auf einer psychischen Erkrankung ursächlich beruht.

Es handelt sich bei diesem Problemfeld eindeutig um eine Überschneidung der Zuständigkeitsbereiche von Pädagogik, Psychologie und psychiatrischer Medizin. Eine qualifizierte Behandlung muss von vornherein auf der Basis der gesicherten, verbindlich gestalteten fachlichen Kooperation dieser Disziplinen und ihrer Dienste geleistet werden. Im Vordergrund steht hier die Entwicklung kooperativer Handlungsformen, bei denen die Voraussetzungen zum Umgang mit geschlossenen Bedingungen genauso auf Seiten der Jugendhilfe wie der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie zu realisieren sind. Ein solches Vorgehen gilt auch für Aufnahmeanfragen zur diagnostischen Abklärung, z. B. im Rahmen von Maßnahmen nach §§ 1666 und 1666a BGB oder § 12 JGG.

Längerfristige und/oder voraussichtlich wiederholt erforderliche freiheitsentziehende Maßnahmen bedürfen der richterlichen Genehmigung.

Immer handelt es sich bei der Anwendung von freiheitsbeschränkenden und freiheitsentziehenden Maßnahmen gegen oder ohne den erklärten Willen des Betroffenen (in Anlehnung an § 2 FEVG) um einen Eingriff in das Grundrecht der Freiheit der Person (entsprechend Art. 2, Abs. 2 GG und Art. 104 GG).

Therapeutisch begründete Einschränkungen, wie die Ausgangsregelungen, störungsbedingt eingeschränkter Zugang zu bestimmten Räumlichkeiten oder Ernährungsregimes sind als Teil des elterlichen Erziehungs- und Regulierungsrechtes anzusehen und mit den Sorgeberechtigten zu vereinbaren.

Nicht gemeint sind hier altersgemäße pädagogische Struktursetzungen. Die Voraussetzungen für die Anwendung freiheitsbeschränkender und freiheitsentziehender Maßnahmen sind in verschiedenen Gesetzen geregelt. Die öffentlichrechtliche Unterbringung (nach den Krankenhausgesetzen/ Unterbringungsgesetzen der Länder) und die zivilrechtliche Unterbringung im Sinne einer Fürsorgemaßnahme, die in den §§ 1906 (für Volljährige) und 1631 b BGB bzw. in den §§ 70 FGG bzw. 42 KJHG Abs. 3, Satz 2 (SGB VIII) festgelegt ist, kommen stets nur als letztes Mittel in Betracht, falls eine bestehende Gefahrensituation für den Betroffenen (Selbstgefährdung) oder aber eine erhebliche gegenwärtige Gefahr für Rechtsgüter anderer (Fremdgefährdung) nicht anders abgewendet werden kann. Die Maßnahme darf nur erfolgen, wenn der zuständige Richter nach seinen Erkundungen und Ermittlungen von der Notwendigkeit und dem Vorliegen dieser Voraussetzungen überzeugt ist.

Im Fachgebiet der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie stehen Fragen einer zivilrechtlichen Unterbringung im Vordergrund. In diesem Zusammenhang stellt der richterliche Beschluss zur Anwendung freiheitsbeschränkender oder freiheitsentziehender Maßnahmen stets nur eine Genehmigung des Familiengerichtes dar.

Die Entscheidung über die Durchführung und die Art und Weise freiheitsbeschränkender und freiheitsentziehender Maßnahmen ist Angelegenheit der ausführenden Einrichtung und hat in Abstimmung mit dem gesamten therapeutischen und pädagogischen Behandlungsprogramm in verantwortlicher, nachprüfbarer Weise, dokumentiert zu erfolgen.

4.1 Freiheitsentziehende Maßnahmen sind:

• Einschluss
• Fixierung
• Festhalten oder "körperliche Führung bei pädagogischer Verweigerung"

Die Genehmigung zur Anwendung freiheitsentziehender Maßnahmen erfolgt für Minderjährige nach § 1631 b BGB. Für Volljährige sind die Bestimmungen nach § 1906 Abs. 1 sowie § 1906 Abs. 4 BGB geregelt. Werden neben Einschluss oder Fixierung, die in der Regel durch mechanische Vorrichtungen wie Gurte, Bettgitter u. ä. erreicht wird, Medikamente verabreicht, ist wie folgt zu unterscheiden:

• (1) Bei Verabreichung von Medikamenten zur Heilbehandlung richtet sich die Genehmigungsbedürftigkeit bei entgegenstehendem Willen bzw. bei mangelnder Einwilligungsfähigkeit nach § 1904 BGB. Danach ist die Genehmigung des Vormundschaftsgerichtes nur erforderlich, wenn die begründete Gefahr besteht, dass der Betreute einen schweren und längerdauernden gesundheitlichen Schaden erleidet oder aufgrund der Maßnahme stirbt. Werden Medikamente zur Heilbehandlung verabreicht, ohne dass die in § 1904 BGB aufgeführten Nebenwirkungen zu befürchten sind, was in der Regel im Rahmen der Psychopharmakotherapie der Fall ist, so reicht die Entscheidung des Betreuers bzw. Bevollmächtigten für diesen Aufgabenkreis oder des gesetzlichen Vertreters aus.
• (2) Allein bei einer ausschließlich zur Ruhigstellung verabreichten Medikation liegt eine Freiheitsentziehung vor. Dies wäre dann unter den Voraussetzungen des § 1906 Abs. 4 BGB, also bei Verabreichung über einen längeren Zeitraum oder bei regelmäßiger Gabe, genehmigungsbedürftig.
• (3) Werden Medikamente sowohl unter dem gesundheitlichen Aspekt als auch zur Sedierung verabreicht, so ist auf den Schwerpunkt abzuheben.

Eine richterliche Genehmigungspflicht bei solchen Maßnahmen, mit denen dem Betroffenen auf "andere Weise" die Freiheit entzogen werden soll und die gleichfalls Maßnahmen i. S. des § 1906 Abs. 4 BGB darstellen, besteht nur dann, wenn über einen längeren Zeitraum hinweg, was im Zusammenhang mit klinischer Behandlung kaum vorstellbar ist, oder regelmäßig die Freiheit entzogen werden soll.

4.2 Die Durchführung von freiheitsentziehenden Maßnahmen bedarf der schriftlichen Anordnung durch den fallverantwortlichen Therapeuten. Immer sind die Eltern/Sorgeberechtigten, wenn vorhersehbar vor Anwendung dieser Maßnahmen, einzubeziehen. Die dafür erforderlichen Familiengespräche erfolgen unter Leitung der/des fallverantwortlichen Therapeutin/en.

4.3 Bei allen freiheitsentziehenden Maßnahmen besteht erhöhter Aufsichtsbedarf, der nur durch einen dauerhaften Kontakt zwischen dem therapeutischen und heilpädagogischen Personal und dem jungen Menschen gewährleistet werden kann.

4.4 Alle freiheitsentziehenden Maßnahmen sind nach Anlass, Art und Dauer angemessen in den Behandlungsunterlagen der Station und in der einzelnen Krankengeschichte zu dokumentieren. Die Einträge in die Stationsunterlagen müssen dem fallverantwortlichen Therapeuten/der fallverantwortlichen Therapeutin zur Gegenzeichnung vorgelegt werden.

4.5 Personelle und materielle Voraussetzungen:

4.6 Alle Behandlungskonzepte in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie müssen allgemeinverständlich und mit dem Bemühen um Akzeptanz auch in der Öffentlichkeit zum Tragen kommen. Mit einer die Würde des erkrankten Menschen und seiner Bezugspersonen achtenden Umgangsweise und durch sorgfältige Öffentlichkeitsarbeit wird ein wesentlicher Beitrag dazu geleistet, psychisch kranke und hilfebedürftige Menschen in die Gesellschaft einzugliedern. Die Intensität dieser Bemühungen kann als Qualitätsmerkmal einer Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie gewertet werden.