Forum der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie

Heft 1 - 2000

Dietmar Borowski

Die analytische und tiefenpsychologische Kinderbehandlung ist neben der kinderpsychiatrischen / sozialpsychiatrischen Behandlung, der psychosomatischen Grundversorgung und der Verhaltenstherapie eine der möglichen Hilfestellungen in einer kinder- und jugendpsychiatrischen Praxis. Die fachlich begründete Indikation und Wirtschaftlichkeit wird über eine differenzierte Einzelfalldarstellung in einem Gutachterverfahren im Voraus geprüft.

Im Gutachterverfahren steht nicht die Notwendigkeit einer Hilfestellung an sich zur Diskussion, sondern ob Psychotherapie in einem psychoanalytisch begründeten Verfahren sinnvoll und notwendig ist.

Das psychoanalytisch begründete Verfahren geht von unbewußten neurotischen Konflikten aus, die in der Lebensgeschichte Spuren hinterließen, unter verschiedenen aktuellen Bedingungen zur neurotischen Erkrankung und Symptombildung führen. Die unbewußten neurotischen Konflikte bestimmen auch ganz wesentlich die Patienten/Therapeuten-Beziehung.

Dies ist der Hintergrund, auf dem die Indikationsdiagnose und die Behandlungsvorstellung im Bericht gesehen werden müssen.

Mit einem (teilweise aus der Retrospektive verdichteten) Fallbeispiel möchte ich die entscheidenden Denkkonzepte darstellen, die einem Bericht zum Antragsverfahren für ein psychoanalytisch begründetes Verfahren zu Grunde liegen und mich dabei, so weit wie möglich an der konkreten Praxiserfahrung orientieren.

Daraus werde ich die Behandlungsvorstellungen und deren Prognose auf dem Hintergrund der Vorgaben in den Psychotherapie-Richtlinien ableiten. Der Bericht an den Gutachter ist eine Zusammenfassung der vorausgegangenen Überlegungen zur Indikation einer Psychotherapie.

Wir Therapeuten sind gewohnt, daß uns der Patient entsprechend seinem aktuellen Krankheitserleben seine Leidensgeschichte berichtet. In einer strukturierten Anamnese versuchen wir, den Bericht des Patienten zu ergänzen, fragen nach den psychosozialen Umständen und möglichen somatischen Erkrankungen. Im kinderpsychiatrischen Befund berücksichtigen wir den ersten psychischen Eindruck, das Verhalten und den emotionalen Ausdruck und die Ergebnisse unserer Untersuchungen. Wir sind Beobachter, und fassen die Problematik in einer Diagnose entsprechend der ICD 10 zusammen und kommen zu einem Behandlungskonzept mit einer entsprechenden Arbeitsvereinbarung mit dem Patienten und seiner Familie.

Ich möchte Ihnen jetzt erste Informationen zu meinem Fallbeispiel geben und diese jeweils themenbezogen ergänzen:

Till war 7 Jahre alt. Die Mutter berichtete, er könne sich nicht konzentrieren und scheitere in der ersten Klasse in den ersten Versuchen, Schreiben und Lesen zu lernen, Till fühle sich ständig angegriffen, reagiere darüber grenzenlos wütend, ziehe sich ängstlich zurück und halte seine Mutter mit seiner Angst fest. Gleichzeitig versuche er, sie und andere zu beherrschen. Till sei immer ungestüm gewesen, voreilig und habe versucht Grenzen auszutesten. Die von der Mutter berichtete spontane Leidensgeschichte ergänzte sich durch die strukturierte Anamnese. Risikogeburt und notwendige Krankengymnastik nach Vojta bestimmten die frühen Erfahrungen mit der Mutter. Die Familie lebte damals in einem Entwicklungsland. Der Vater war beruflich engagiert und hatte keine Zeit für die Familie. Die Eltern trennten sich, als Till 5 Jahre alt war. Die Mutter kehrte mit den Kindern nach Deutschland zurück. Jetzt lebte er mit dem nachgeborenen asthmakranken Bruder, mit Mutter und Oma in einem ganz anderen sozialen Umfeld. Die Einschulung verlangte ihm eine zusätzliche Lebensumstellung ab. Die Probleme hatten sich durch die neue Lebenssituation verschärft.

Der kinderpsychiatrische Befund verwies auf Teilleistungsschwächen und hyperkinetisches Verhalten bei guter kognitiver Begabung.

Diese bewußt wahrnehmbaren Informationen ließen eine erste hypothetische diagnostische Einschätzung zu. Orientiert an einer Diagnose entsprechend der ICD 10 bestanden Hinweise auf eine hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens, eine nicht näher bezeichnete Angststörung, eine mögliche Lese- und Rechtschreibstörung und eine negativ veränderte Struktur der Familienbeziehungen.

Anwendungsbereiche (Indikationskatalog), Behandlungsformen

Die Psychotherapie-Richtlinien gehen bei der Annahme der Notwendigkeit einer Psychotherapie zunächst von einer weit gefaßten Vorstellung aus: Es müsse eine seelische Erkrankung vorliegen, die eine krankhafte Störung der Wahrnehmung, der Erlebnisverarbeitung, der sozialen Beziehungen und /oder der Körperfunktionen sein kann und erkennbar in seelischen Symptomen, körperlichen Symptomen und / oder krankhaften Verhaltensweisen ist. Immer wird von einer Krankenbehandlung ausgegangen und nicht von Lebensberatung oder Hilfestellungen zur sozialen Anpassung und schulischen Förderung. Darüber hinaus ist der zu erwartende Behandlungserfolg entscheidendes Indikationskriterium.

Anwendungsbereiche nach den Psychotherapie-Richtlinien (D)

1.1. Psychoneurotische Störungen

1.2. Psychosomatische Störungen mit gesicherter psychischer Ätiologie

1.3. Seelische Behinderungen mit wesentlichen psychodynamischen Faktoren

Ich habe bisher ausschließlich die bewußten Konflikte erwähnt, so wie sie auch das Kind und die Familie wahrnehmen können und wie sie in der kinderpsychiatrischen Untersuchung zum Ausdruck kommen. Damit habe ich eine seelische Erkrankung entsprechend dem Verständnis der Psychotherapie-Richtlinien A.2.) beschrieben.

Die Psychotherapie-Richtlinien (A u. B) setzen jedoch voraus, daß seelische Erkrankung auf dem Hintergrund eines ursächlich bestimmten Prozesses verstanden wird, entsprechend der Krankheitslehre, die der beabsichtigten Behandlungsform zu Grunde liegt. Die bisher anerkannten Behandlungsformen sind die psychoanalytisch begründeten Verfahren und die Verhaltenstherapie. (In Anlage 1 der Richtlinien wird dies noch einmal bekräftigt.)

Behandlungsformen nach den Psychotherapie-Richtlinien (B.I.)

1.1. psychoanalytisch begründete Verfahren

1.1.1. tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

1.1.1.1. Kurztherapie (nicht gleich KZT)

1.1.1.2. Fokaltherapie

1.1.1.3. Dynamische Psychotherapie

1.1.1.4. Niederfrequente Therapie in einer Halt gewährenden therapeutische Beziehung.

1.1.2. analytische Psychotherapie

1.2. Verhaltenstherapie

Ich will in den folgenden Abschnitten, die für einen Bericht wesentlichen Themen der analytischen Krankheitslehre am Fallbeispiel erläutern.

Der unbewußte Konflikt im szenischen Verstehen.

Die Annahme eines lebensgeschichtlich erworbenen unbewußten neurotischen Konfliktes und dessen Abwehr ist eine der Kernaussagen der analytischen Krankheitslehre.

Für unsere Überlegung zum szenischen Verstehen ist es wichtig festzuhalten, daß eine erworbene Konfliktbereitschaft und die jeweiligen Konfliktlösungsversuche zeitlich überdauern, zur Wiederholung drängen und somit unbewußt Fühlen, Denken und Handeln in aktuellen Beziehungen stets mit prägen. Dies zeigt sich somit auch in der Begegnung zwischen Therapeuten und Patienten, wenn es der Therapeut dem Patienten ganz überläßt, die Begegnung zu gestalten. Mit der ersten Begegnung vermitteln Patient und seine Familie einerseits durch Worte das bewußte Problem, andererseits teilt der Patient die ihm unbewußten Probleme szenisch mit und versucht den Therapeuten gleichzeitig unbewußt in seine Problematik zu verwickeln. Dabei befinden sich Patient und Therapeut vorerst in einer unbewußten Interaktion. Der Therapeut ist nicht mehr äußerer sondern beteiligter, involvierter Beobachter.

Ich komme wieder auf meine erste Begegnung mit Till zurück.

Bevor die Mutter mir die bereits hier geschilderten Probleme erzählen konnte, nahm Till ungestüm von meinem Zimmer Besitz. Er sah mich nicht und machte nicht die geringsten Anstalten, um mich oder seine Mutter zu berücksichtigen. Er verbreitete Unruhe, machte was ihm spontan einfiel, und zerbrach, wie zufällig, meine Lampe, bevor ich mich von seinem Überfall auf "mein Reich" erholen konnte. Ich erlebte mich nicht wahrgenommen und als bedeutungslos überrollt. Plötzlich nahm er mich wahr und zog sich ängstlich zur Mutter zurück, so als ob von mir eine übermächtige Bedrohung ausginge.

Mit meiner Bereitschaft die angebotene unbewußte Szene zu beachten, erlebte ich Gefühle, Haltungen und Handlungsimpulse, die nicht zu meinem sonstigen Erleben passen. Der Sinn dieser Szene erschließt sich Schritt für Schritt aus dem gesamten Interpretationszusammenhang.

Die bewußten Mitteilungen der Mutter zeigten sich in Tills Verhalten mir gegenüber. Er war ungestüm, testete Grenzen aus und hatte Angst. Darüber hinaus bekommt dieses beobachtbare Verhalten einen bestimmten Sinn, wenn ich die Szene zwischen ihm und mir wahrnehme und als Ausdruck eines möglichen unbewußten Konflikts verstehe. So sieht Till in narzißtischer Wahrnehmung nur sich im Mittelpunkt der Ereignisse, ich verliere jede Möglichkeit für ihn ein anderer zu sein. Tauche ich als mögliche Person auf, erlebe ich mich für ihn als bedrohend und er flüchtet zurück in den Schoß der Mutter, in die kleinkindliche Dyade. Davor hatte er nicht nur meine Lampe zerstört, sondern drang in mein "Reich" ein, machte es zu seinem. Ich konnte, vorher ohnmächtig gemacht, kein grenzsetzender Vater sein, als solcher wäre ich als ungerecht streng angesehen worden. Seine abrupte Flucht ließ Till keine andere korrigierende Wahrnehmung zu.

Diese Szene muß mit der Lebensgeschichte, den gewohnheitsmäßigen Verhaltensmustern des Patienten und den neurotischen Symptomen in Zusammenhang gebracht werden. Die ersten Eindrücke mit noch offenen neurotischen Konfliktvorstellungen leiten mein weiteres Nachfragen in einer strukturierten Anamnese: Wiederholen sich in Tills Lebensgeschichte der Eindruck seines grenzüberschreitenden, aber auch seines allmächtigen Verhaltens und sein Rückzug zur Mutter, ohne daß der Vater mit wahrgenommen wird? Welche Anlässe machten ihm Angst und leiteten sein Rückzugsverhalten ein und welche Möglichkeiten hat er gefunden damit umzugehen? Aus welchen Erfahrungen heraus könnte er zu seiner Vorstellung einer so angstmachenden strengen Grenzsetzung gekommen sein? Warum muß er sich so groß und unabhängig gebärden?

Es ist wichtig vom allerersten Augenblick sowohl auf die bewußten wie auch auf die unbewußten Mitteilungen des Patienten und seiner Familie zu achten. Berücksichtigt der Therapeut eine angebotene Szene zu spät, wird er sie möglicherweise nicht mehr wahrnehmen können und verzichtet damit auf wichtige Informationen, die psychodynamisch bedeutsam sind und erste Einblicke in eine mögliche Behandlungsvorstellung hätten geben können.

Psychoanalytisch begründete Verfahren gehen, wie bereits betont, von einem unbewußten neurotischen Konflikt aus. Der unbewußte neurotischen Konflikt hinterließ während der ganzen bisherigen Lebensgeschichte seine Spuren und beschreibt die innere Problematik des Patienten, zu der er nur indirekt, unbewußt über neurotische Symptome, wiederholende Inszenierungen, Träume und assoziative Einfälle Zugang finden kann.

Im szenischen Verstehen habe ich eine mögliche Inszenierung der unbewußten Konfliktthemen beschrieben. Die daraus gezogenen Überlegungen gewinnen erst dann hinreichende Plausibilität, wenn ähnliche Konfliktthemen erneut Ausdruck finden. Dabei erweitert sich meist das Konfliktverständnis. Eine hinreichende Bestätigung ist letztendlich erst im Verlauf der Psychotherapie durch den Patienten zu erfahren.

Ich will dies wieder an meinem Fallbeispiel erläutern.

Tills Verhalten und seine Angst waren wesentliche Symptome, die die Mutter veranlaßten Hilfe zu suchen, und kennzeichneten auch eindrücklich meine erste Begegnung mit ihm. Till konnte sein bewußtes Krankheitserleben vielleicht so wahrnehmen: Er fühlte sich so schnell von allen angegriffen und mußte sich deshalb verteidigen. Er konnte nicht verstanden werden, weshalb er sich so verteidigte. Dennoch hatte er den Angriff auf sich als wirklich wahrgenommen und nun sollte der Angriff doch nicht wahr sein? Er bemühte sich gegen diese Irritierung anzugehen und alles unter Kontrolle zu behalten, was ihm immer wieder mißlang. Die Angst trieb ihn schließlich in die Arme der Mutter. Dieses Verhalten wiederholte sich fast täglich.

Seine unbewußte innere Problematik zeigte sich in seinem Krankheitsverhalten. Er verhielt sich angreifend und befürchtete zugleich angegriffen zu werden. Die Kausalkette verlor er völlig aus dem Auge. Was er innerlich erlebte, schrieb er projektiv der Welt draußen zu. Er suchte Zuflucht bei seiner Mutter. Betrachten wir die Szene weiter: Er stieß seine Mutter aggressiv weg, obwohl sie trösten sollte. Weil er Angst hatte, sie könnte ihn nicht mehr loslassen, mußte er wieder flüchten.

Die Mutter schilderte mir ihr eigenes Leben und das von Till voller Unsicherheiten, Trennungs- und Verlustängsten. Aus vergangenen Ereignissen wurden emotional wiederbelebte Erinnerungen. Sie war mit Till alleingelassen und Till mit ihr. Er hatte nur sie und nur eine unverläßliche Vorstellung eines phantasierten großen Vaters.

Die notwendige Krankengymnastik nach Vojta führte zu einer verunsichernden Angst und Spannung zwischen Kind und Mutter. Der Vater erschien Till als ein sehr großer, bedeutsamer besonderer, wenn auch abwesender Mann. In den wenigen Begegnungen machte der Vater Till ganz groß und "setzte ihm Hörner auf". Plötzlich, von einem Tag auf den anderen verschwand der Vater mit der Trennung der Eltern aus Tills Leben als er 5 Jahre alt war. Im Ausland, einem Entwicklungsland, hatte Till die Prinzenrolle, Hausangestellte waren ihm untergeben, er erfuhr wenig Grenzen, erlebte keine ihm gleichberechtigte Altersgruppe. - Jetzt lebte der Prinz mit dem nachgeborenen asthmakranken Bruder ohne "Diener" nur noch mit Mutter und Oma, den Frauen ausgeliefert. Den Prinzen schmerzte es, in der Schule mit dem Schreiben und Lesen nicht zurechtzukommen. Die Angst zu versagen bedrohte gleichzeitig seine Vorstellung von Größe und ließ die Angst aufleben, minderwertig zu sein.

Nicht nur seine Angst, sondern auch sein großmächtiges Verhalten behinderten ihn. Damit war er in seiner narzißtischen Welt eingesperrt und konnte den anderen nicht wahrnehmen, wie ich es im ersten Kontakt zu spüren bekam.

In einer anderen Begegnung beteiligte Till mich an einem Rollenspiel, das er im Sinne einer freien Assoziation nutzte:

Er war ein König, sehr mächtig, herrschend über Königin und Prinzessin, oft grausam streng, wenn er bestrafte. Ich bekam von ihm die Rolle des fehlerhaften untergebenen Dieners zugewiesen, die mir schwer fiel, und geriet wegen seiner Strafexpedition immer wieder in existentielle Nöte. Seine willkürliche Gnade rettete mich rechtzeitig. Am Ende der Stunde verabschiedete er sich von mir, und drängte nun seine Mutter in die Rolle der Dienerin, die ihm nichts recht machen konnte.

Till thematisiert im Rollenspiel seinen unbewußten narzißtischen Konflikte mit einer aufgeblähten Selbstvorstellung im willkürlich mächtigen König, gegenüber einem erbärmlich kleinen Diener. Diese Vergrößerung seines Selbst schützt ihn vor Angst. Diese Pseudovergrößerung, die zusätzlich aggressiv aufgeladen ist, gibt aber auch dem Über-Ich so sadistische, übermächtige und willkürliche Tendenzen. So versucht er, sich in Größenphantasien zu retten, und ist doch wieder mit Angst konfrontiert. In einem Kunstgriff läßt er Willkür, Bedrohung und seine befürchtete Minderwertigkeit den Diener erleben und bleibt selbst der Figur des Königs verbunden.

Ganz unmittelbar verknüpft sich diese Szene mit den von der Mutter geschilderten Lebensereignissen: Tills Prinzenrolle, die untergebenen Hausangestellten und der übermächtige und doch nicht anwesende Vater.

Die Hypothese zum unbewußten neurotischen Konflikt ließe sich im Fallbeispiel folgendermaßen metapsychologisch zusammenfassen: Selbstvorstellungen sind wesentlich durch kompensatorische Größenphantasien gegen befürchtete Minderwertigkeit bestimmt. Die Regulationsfähigkeit des Ichs erfährt eine Irritierung durch die narzißtische Störung, wie auch durch Schwächen der Ichfunktionen. Anale Modalitäten bestimmen die Beziehungsstruktur. Ödipalität ist durch narzißtische Aspekte überzeichnet. Die Angst führt zum Rückzug in eine von oralen Bedürfnissen bestimmte dyadische Beziehung.

Ein Konflikt fordert eine Lösung. Die Lösungsversuche orientieren sich an kognitiver Einsicht aber auch an Affektsignalen wie Angst, Schmerz, Schuld, Trauer, Scham, Wut. Eine gelungene Lösung stellt das narzißtische Gleichgewicht und den angemessenen Umgang mit der Umwelt wieder her. Eine mißlungene Lösung veranlaßt nach anderen Bewältigungsmodellen zu suchen, oder führt dazu die Tatsache des Konflikts zu leugnen. Teile der wahrgenommenen Realität werden ausgeblendet und ihnen die Aufmerksamkeit entzogen. Damit werden unangenehme, zur Zeit nicht lösbare Konflikte aus dem Bewußtsein ausgelöscht. Das Verdrängte sucht sich seinen Ausdruck in neurotischen Symptomen.

Ich will noch einmal die bisher in metapsychologischer Sprache zusammengefaßten Konfliktvorstellungen erlebnisnäher benennen: - Die Sorge der Mutter um seine körperliche Gesundheit und ihre Befürchtung um seine Minderwertigkeit, führten zum Kampf um die richtige Bewegung in der Vojta-Gymnastik. Durch diese Erfahrungen sah Till seine Existenz, sein Wertgefühl und sein Erleben richtig versorgt zu sein in Frage gestellt. – Seine aufgestaute Wut bedrohte seine Selbstregulation. – Es fehlte ihm die Erfahrung, sich (außer im Kampf um die Bewegung) anstrengen zu müssen, so bekam sein Können keinen richtigen Wert. – Die nicht kindgerechte Welt machte ihn größer als er war. Sein Vater "setzte ihm zu dem noch die Hörner auf". – Till konnte glauben, über die Mutter, ganz ohne Rivalen, Macht zu haben. – Um so größer war seine Angst, alles verlieren zu können, den großen Vater, die Mutter, aber auch seinen Thron. – Jetzt ist er ohne Thron und ohne Vater der Frauenwelt ausgeliefert und fürchtet, nicht mehr losgelassen zu werden.

Till konnte die aufgestauten Affekte wie Angst, Wut, Schuld und Scham in sich nicht mehr regulieren. Er blendete Kausalzusammenhänge aus, leugnete sie, lenkte ab, wechselte seine Aufmerksamkeit und schrieb unangenehme Vorstellungen und Affekte der Welt draußen zu.

Nach ähnlichen Mustern organisiert das Ich im Laufe seiner Entwicklung seinen kognitiven Stil, seine gewohnheitsmäßigen Verhaltensmuster und seine Abwehrmechanismen.

In unserem Fallbeispiel ist es interessant daran zu erinnern, daß berechtigte Annahmen für das Vorliegen von Teilleistungsschwächen und hyperkinetischem Verhalten bestehen, die wahrscheinlich nicht primär konfliktbedingt sind. Dennoch bedient sich die Abwehr solcher Ichschwächen. So vermischt sich die funktionale Wahrnehmungsstörung mit Wegschauen, Übersehen, Weghören und Überhören; die kurze Aufmerksamkeitsspanne mit Ausblenden von Teilen der Realität; Unlust und die Unruhe und Impulsivität mit Fluchtbewegungen vor Nähe, Berührung und Verantwortung.

Die Abwehrmechanismen modifizieren sich gemäß der jeweiligen Ich-Entwicklung und in der Auseinandersetzungen mit aktuellen nicht zu bewältigenden Konflikten.

Im Fallbeispiel ließ sich der bewußte Konflikt als seelische Krankheit verstehen. Orientiert an der ICD 10 bestehen Hinweise auf eine Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens, eine nicht näher bezeichnete Angststörung, eine mögliche Lese- und Rechtschreibstörung und eine negativ veränderte Struktur der Familienbeziehungen. Die zentrale Hypothese zum unbewußten neurotischen Konflikt beschreibt die vorwiegend narzißtische Störung mit befürchteter Minderwertigkeit und den kompensatorischen Größenphantasien. Die Regulationsfähigkeit des Ichs ist durch die narzißtische Störung wie auch durch Schwächen der Ichfunktionen irritiert.

In den dargestellten Annahmen zum unbewußten Konflikt ist Tills Verhalten immer wieder auf ein angstvolles Beziehungsmißverständnis festgelegt. In diesem Verhalten testet Till Grenzen aus, in einer Vorwegnahme geht er in seinem projektiven Mißverständnis seiner Welt von einer aggressiv strengen Reaktion aus. Das sich damit einstellende zu hohe Angstniveau veranlaßte ihn zur Flucht, bevor er eine vielleicht auch positive Beziehungsaufnahme wahrnehmen konnte.

Dieses in seinen Motiven unbewußte gewohnheitsmäßige Verhaltensmuster bestimmte die erste Szene und wird die Beziehung zwischen Patienten und Therapeuten in der weiteren Behandlung wesentlich gestalten. Das Verstehen des aktuellen Beziehungsmusters, die wiedergefundenen Spuren des unbewußten Konflikts in der Lebensgeschichte, in freien Einfällen und in der neurotischen Symptomatik ist Aufgabe der Psychotherapie.

Ein wesentlicher Punkt, mich für eine psychoanalytisch begründete Psychotherapie zu entscheiden, war die Fähigkeit des Patienten, seinen unbewußten Konflikt mit mir in Szene zu setzen.

Ich möchte jetzt die bewußten Probleme in die Überlegungen einbeziehen: Im Fallbeispiel sind dies die belastenden psychosozialen Umstände, Tills hyperkinetisches Verhalten und seine Wahrnehmungsstörung.

Till mußte sich mit einem ihn belastenden neuen Umfeld zurecht finden. Seine Schwierigkeiten lagen aber mehr darin, mit welchen "Vorurteilen" er dieser Umwelt begegnete.

Sein hyperkinetisches Verhalten und seine Wahrnehmungsstörung erschwerten seine soziale Orientierung und führten zu Defiziten im Erlernen von Lesen und Schreiben. Eine kinderpsychiatrische / sozialpsychiatrische Behandlung, eine Übungsbehandlung oder Verhaltenstherapie ließen sich gut begründen.

Man könnte überlegen, eine übende Behandlung und eine Psychotherapie parallel anzubieten. Gleichzeitig müßte jedoch berücksichtigt werden, daß genügend freie Zeit zum Spielen bleibt. In Tills Fall führte seine Angst bisher zum Mißlingen aller Übungen. Erst zum Ende der Therapie konnte er übende Hilfe akzeptieren.

Man könnte sich nun fragen, ob Till vielleicht in einem "möglichen Vertrauensschutz einer Psychotherapie", eine übende Behandlung beim gleichen Therapeuten besser annehmen könnte.

Die Wahrnehmung grundsätzlich verschiedener Arbeitsansätze durch einen Therapeuten schließt sich jedoch aus, weil der Therapeut sich dem Kind in widersprüchlichen Rollen anbieten würde. In den Psychotherapie-Richtlinien wird dies betont.

In einer übenden Rolle hätte ich Till und in Folge darauf er mich, in seinem vorher geschilderten Beziehungsmißverständnis festgelegt. In seiner Verarbeitung könnte das Angebot folgendermaßen verstanden werden: - Ich wollte, er solle üben. Er würde die Grenzen austesten. Ich würde die Übungen einfordern. Er würde entsprechend seiner Vorerwartung reagieren. Seine ansteigende Angst würde ihn zur Flucht veranlassen, ohne daß wir eine Gelegenheit gefunden hätten, aus Übungen zu lernen. Gleichzeitig wäre der therapeutische "Spielraum" für die Wahrnehmung der besonderen unbewußten Beziehungsstruktur zwischen ihm und mir zerstört. Seine Wahrnehmung würde keine Alternative zu mir, als dem ewigen Verfolgenden zulassen, vor dem er immer weglaufen muß.

Die psychodynamische Begründung und Indikationsdiagnose für eine Psychotherapie

in einem psychoanalytisch begründeten Verfahren habe ich dargestellt und die Differentialindikation diskutiert. Die Psychotherapie-Richtlinien unterscheiden tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie. Dennoch beziehe ich

mich zusammengefaßt auf die psychoanalytischen Verfahren.

tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

>konfliktzentriertes Vorgehen

>begrenztes Behandlungsziel

>Beachtung von Übertragung und Gegenübertragung

analytische Psychotherapie

>Behandlung der neurotischen Struktur

>Übertragung, Gegenübertragung,

>Widerstandsanalyse

>Nutzung regressiver Prozesse

Die Unterscheidung in tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie bekommt durch berufspolitische Entscheidungen im Psychotherapeutengesetz erneut Bedeutung. Die Psychotherapie-Richtlinien haben anders als bei der Psychotherapie im Erwachsenenalter dennoch keine Unterscheidung im Leistungsumfang getroffen (s. Abb. 5). Faber und Haarstrick bezweifelten, daß es möglich ist, die beiden Verfahren im Kindesalter ausreichend zu differenzieren.

Bei Kindern und Jugendlichen berücksichtigen die Psychotherapie-Richtlinien den Zusammenhang zwischen seelischer Erkrankung und dem Umfeld des Patienten.

Die begleitende Psychotherapie der Bezugsperson(en), meist Eltern, manchmal auch betreuende Pädagogen wird in den Behandlungsplan einbezogen. Diese Arbeit ist keine eigenständige Psychotherapie, sondern hat vorrangig folgende Ziele: Stärkung der elterlichen Position und deren verantwortungsvolles Handeln, Bemühen um eine elterliche Allianz, die sich die Sorge um das Kind teilt, Bemühen um die Möglichkeit, den Patienten aus Konfliktbindungen zu entlassen und um Veränderungen in Richtung kindgerechterer Umwelt zu zulassen. Dazu ist die Reflexion der eigenen Konflikte auf Seiten der Eltern notwendig.

Zum Fallbeispiel ist zu ergänzen, daß die Mutter bei ihrem Mann Anlehnung suchte und sich dafür unterordnete, ihre Selbstbestimmung dem Familiensinn unterstellte und autonome Schritte mit Schuld konflikthaft verband. Sie hatte wohl eine Trennung von ihrem Mann gewagt, kehrte aber in den Schoß ihrer Primärfamilie zurück. Diese Konflikte schwächten ihren erwachsenen Umgang mit ihrem Kind Till.

Die Psychotherapie-Richtlinien fordern von Beginn der Behandlung eine Vorstellung über das Ende der Therapie und Orientierung an den Regelgrenzen der Vereinbarungen ein. Sie machen die Behandlungsindikation wesentlich von den zu erwartenden Veränderungsschritten, der Prognose, im Verlauf der Behandlung abhängig. Mit der Prognose, der Überlegung zu dem erwartenden Behandlungserfolg, stellen sich die Fragen: Wieweit wird sich das Kind auf die Psychotherapie einlassen können oder dürfen und davon profitieren? Hat es die Fähigkeiten, um altersgerechte Autonomie zu leben, sowohl von der Seite des Ich her, als auch von der Seite der Umwelt? Wie konnte das Kind sich in seiner Familie und seinem Lebensumfeld entwickeln? Welche frühen Beziehungserfahrungen hatte das Kind gemacht und wie zeigten sie sich in den ersten Begegnungen Kind /Therapeut?

Ich kehre noch einmal zu Till zurück und will meine Behandlungserwartungen abwägen.

Die Mutter hatte sich getrennt und war dabei ihr Leben neu zu ordnen, auch wenn sie versucht war, in frühere Bindungen zurückzukehren. Till erlebte seine sozialen Probleme, wie auch seine Leistungsschwierigkeiten, er litt. So suchten beide neue Lösungen, weil es so nicht mehr weiterging. Es bestand Leidensdruck und ein Motiv, Änderungen zu zulassen. In der ersten Begegnung wurde der unbewußte Konflikt inszeniert und das Konfliktthema im Rollenspiel variiert und erweitert. So gab es zwischen Till und mir eine Verständigung, die auf weitere Klärung mit ihm in einer Psychotherapie hoffen ließ.

Dabei war es unklar, ob er auf seine kompensatorische Größe, das heißt auf seinen Thron, jemals würde verzichten können. In seiner Entwicklung war er von diesem Bewußtsein bestimmt, und er wurde von der Mutter noch immer darin bestärkt. Schwierig war die Frage, ob sich seine Abwehr, "das nicht Wahrnehmen und statt dessen Weglaufen", hinterfragen ließe, zumal dieses Verhaltensmuster durch seine Wahrnehmungsstörung und Ablenkbarkeit mitbestimmt war.

Der Bericht an den Gutachter ist eine Zusammenfassung des beschriebenen Reflexionsprozesses, der nie abgeschlossen sein kann. Das Verständnis für die unbewußte Problematik entfaltet sich für den Patienten und für den Therapeuten erst schrittweise in der psychotherapeutischen Arbeit. Der Verfasser des Berichts kann immer nur ein teilweises Verstehen des unbewußten Konflikts vermitteln. Diese Unvollkommenheit kennzeichnet die Authentizität eines Berichtes.

Das Informationsblatt für tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen ist ein Hilfsmittel für eine solche Verständigung.

Bericht zum Erstantrag - PT 3a (K)

1. Symptomatik und aktuelle Konfliktsituation

2. Lebensgeschichtliche Entwicklung

4. Psychischer Befund

7. Schilderung der familiären Situation

6. Psychodynamik

8. Diagnose

9. Behandlungsplan, Zielsetzung

10. Prognose

11. Umwandlung von Kurzzeittherapie in Langzeittherapie

Im Bericht sollte wesentlich die psychodynamische Hypothese über den unbewußten Konflikt plausibel werden. Dementsprechend wird der Bericht aus diesem Blickpunkt geschrieben.

In der folgenden Berichtsskizze will ich einen Eindruck geben, wie sich die bisherigen Überlegungen den Punkten eines Berichts zuordnen:

• Zur Symptomatik schildere ich die aktuelle Situation und das vom Patienten erlebte Leiden.
• Zur lebensgeschichtlichen Entwicklung ist es wichtig, die Spuren der psychodynamischen Hypothese durch das ganze bisherige Leben zu verfolgen und nicht nur zum mutmaßlichen Zeitpunkt der "frühen Fixierung".
• Im psychischen Befund fasse ich meine Beobachtungen zu den Ich-Fähigkeiten und die bisher wahrgenommene Abwehrstruktur zusammen. Dem szenischen Verstehen gebe ich viel Raum.
• In der Psychodynamik wird die Hypothese zur unbewußten neurotischen Konfliktverarbeitung zusammenfassend, mit Betonung der auslösenden Situation, die zur neurotischen Symptomatik führte, plausibel gemacht.
• Die deskriptive Diagnose bezieht sich auf die mitgeteilte und beobachtbare Symptomatik.
  Die neurosenpsychologische Diagnose benennt in freier Form die zentrale Hypothese zum unbewußten neurotischen Konflikt.
• Der Behandlungsplan und die Prognose ergeben sich aus meiner Auseinandersetzung mit der Differentialindikation. Eine Behandlungserwartung mit prognostisch guten Veränderungsschritten leite ich aus der ersten Begegnung ab. Der unbewußte Konflikt hatte sich im Fall von Till inszeniert und das Konfliktthema wurde im Rollenspiel variiert und erweitert. Es bestand Leidensdruck und eine Motivation Änderungen zu zulassen.
• Ich ziehe es vor, die familiäre Situation in der lebensgeschichtlichen Entwicklung zu schildern, Behandlungsvorstellung und Prognose zusammenzufassen und den therapeutischen Prozeß einer möglicherweise vorausgegangenen Kurzzeittherapie im psychischen Befund zu beschreiben. Der begründete Leistungsumfang entspricht den Bewilligungsschritten (Abb. 5).

Leistungsumfang:

Probatorische Sitzungen 5/870 bzw. 8/870

Kurzzeittherapie 25/871+6/871B

Gruppe: 25/873

Psychotherapie von Kindern, analytische und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Erstantrag – PT 3a(K)

Kinder: 70/872 bzw. 877 + 18/872B

Jgdl. : 90/872 bzw. 877 + 22/872B

Gruppe: 40/874 bzw. 878

1. Fortführungsantrag – PT 3b(K)

Kinder und

Jgdl. : 50/872 bzw. 877 + 12/872B

Gruppe: 30/874 bzw. 878

2. Fortführungsantrag – PT 3b(K) und Ergänzungsbericht

Kinder: 30/872 bzw. 877 + 8/872B

Jgdl. : 40/872 bzw. 877 + 10/872B

Gruppe: 20/874 bzw. 878

Begleitende Arbeit mit der Bezugspersonen:

Ziel ist die Veränderung der intrafamiliären Konfliktlage.

>Die Einbeziehung der Bezugspersonen soll ein Verhältnis von 1:4 zur Stundenzahl des Patienten nicht überschreiten.

>Die Einbeziehung der Bezugspersonen als Gruppentherapie ist das Verhältnis max. 1:2

Behandlungsfrequenz:

Keine durchgehende hochfrequente Psychotherapie; bei Kindern und Jugendlich in der Regel 1 bis 2 Einzelstunden in der Woche.

Ich habe an einem Fallbeispiel zuerst die äußere Problematik eines Kindes geschildert, die eine seelische Erkrankung beschreibt. Diese begründet zum Beispiel die Notwendigkeit einer kinderpsychiatrischen Behandlung, aber noch nicht die Indikation eines analytischen Verfahrens, entsprechend den Psychotherapie-Richtlinien. Im Bericht zum Antrag auf tiefenpsychologisch fundierte oder analytische Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen ist es notwendig, eine seelische Erkrankung als Ausdruck eines aktuellen unbewußten neurotischen Konflikts, plausibel zu machen. Dem entsprechend habe ich den unbewußten neurotischen Konflikt betont und bin seinen Spuren in der neurotischen Symptombildung, in der Lebensgeschichte und in der Patienten / Therapeuten – Beziehung nachgegangen.

Ein wesentlicher Punkt, mich für eine psychoanalytisch begründete Psychotherapie zu entscheiden, ist dann die Fähigkeit des Patienten, seinen unbewußten Konflikt mit mir in Szene zu setzen. Auf diese Fähigkeit und auf seine Möglichkeit Veränderungen zuzulassen und von seinem Lebensumfeld erlaubt zu bekommen, begründet sich eine positive Behandlungserwartung.

* Schriftliche Überarbeitung des Weiter- und Fortbildungsseminars, auf der Jahrestagung des BKJPP am 11.06.99 in Aachen.

Dr. med. Dietmar Borowski, 28359 Bremen, Vorstr. 30 A

Arbeitskreis OPD (1998): Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik. Hans Huber Verlag, Göttingen. (Eine überarbeitete Fassung für Kinder und Jugendliche wird demnächst veröffentlicht.)

Faber F.R., Haarstrick R. (1996): Kommentar Psychotherapie-Richtlinien. Jungjohann Verlag, Lübeck.

Freud A. (1965/1968): Wege und Irrwege in der Kinderentwicklung. Klett-Verlag, Stuttgart.

Klein M. (1947/1981): Symposium über die Kinderanalyse; in: Ein Kind entwickelt sich. Kindler Verlag, München.

Klüwer R. (1983): Agieren und Mitagieren. Psyche 37 (1983) 828-840.

Streeck-Fischer A. (1997): Verschiedene Formen des Spiels in der psychoanalytischen Psychotherapie. Forum Psychoanal. 13,19-31

Verträger der Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Stand: Oktober 1998

Winnicott D.W. (1971/1987): Vom Spiel zur Kreativität. Klett-Cotta, Stuttgart.